Fisura anală: de ce doare atât de tare și cum se tratează?

O durere ascuțită în timpul scaunului, urmată uneori de încă una sau chiar câteva ore de disconfort. Poate apărea și puțin sânge roșu pe hârtia igienică.

Primul gând este adesea: „Probabil sunt hemoroizi.”

Dar hemoroizii nu sunt singura cauză a sângerării anale și, mai ales, nu sunt explicația tipică pentru o durere foarte puternică declanșată de defecație.

O altă cauză frecventă este fisura anală: o mică ruptură a țesutului care căptușește partea inferioară a canalului anal. Deși leziunea poate fi foarte mică, durerea produsă poate fi surprinzător de intensă.

Vestea bună este că multe fisuri anale, mai ales cele apărute recent, se pot vindeca fără operație. Important este însă să întrerupem cercul format din traumă – durere – contractura sfincterului – vindecare dificilă – o nouă traumă.

Pe scurt – ce este important să știi

• Fisura anală este o mică ruptură a mucoasei din partea inferioară a canalului anal.
• Simptomul cel mai caracteristic este durerea intensă provocată de scaun, care poate continua ore după defecație.
• Poate apărea sânge roșu în cantitate mică.
• Constipația și scaunul tare sunt cauze frecvente, dar și diareea poate produce o fisură.
• O fisură cu simptome de mai puțin de 8 săptămâni este considerată acută; peste 8 săptămâni vorbim despre o fisură cronică.
• Majoritatea fisurilor acute sunt tratate inițial fără operație.
• Scopul tratamentului este să obținem un scaun atraumatic și să relaxăm sfincterul anal intern pentru a permite vindecarea.
• O fisură laterală, multiplă, foarte largă, profundă sau neobișnuit de puțin dureroasă necesită investigații pentru o posibilă cauză secundară.
• Chirurgia este foarte eficientă în cazurile potrivite, dar alegerea procedurii trebuie să țină cont de riscul individual de afectare a continenței.

Ce este o fisură anală?

Fisura anală este o ruptură longitudinală a anodermului, adică a țesutului sensibil care căptușește partea finală a canalului anal.

Poate fi comparată, foarte simplificat, cu o mică tăietură în piele.

Diferența este că această tăietură se află într-un loc care este întins și traumatizat de fiecare dată când avem scaun.

Într-o fisură apărută recent, leziunea este de obicei superficială. Dacă procesul persistă, marginile se pot îngroșa, apare fibroză, iar la baza fisurii pot deveni vizibile fibrele sfincterului anal intern. Fisurile cronice pot fi însoțite și de un mic pliu de piele la exterior, numit mariscă santinelă, și de o papilă anală hipertrofiată în interior.

De ce apare fisura anală?

De cele mai multe ori, fisura este provocată de o traumă locală.

Cea mai cunoscută situație este trecerea unui scaun tare și voluminos, în contextul constipației.

Dar nu doar constipația poate produce fisuri. Și episoadele repetate de diaree pot traumatiza zona. Alte contexte descrise sunt nașterea vaginală sau contactul sexual anal.

După apariția rupturii, începe însă un mecanism care poate împiedica vindecarea.

Durerea produce contractura sfincterului anal intern. Sfincterul contractat crește presiunea în canalul anal și poate reduce circulația sanguină către zona fisurii. Iar un țesut care primește mai puțin sânge se vindecă mai greu.

Astfel se creează un cerc vicios:

fisură → durere → spasm muscular → circulație sanguină redusă → vindecare dificilă → o nouă ruptură la următorul scaun.

Pe înțelesul tuturor:

O fisură care nu se vindecă nu este neapărat doar o „rană care are nevoie de timp”.

Uneori trebuie să rezolvăm și tensiunea musculară care nu îi permite rănii să se vindece.

Acesta este motivul pentru care unele tratamente pentru fisura anală au rolul de a relaxa sfincterul.

Cum se manifestă fisura anală?

Cel mai caracteristic simptom este durerea asociată cu defecația.

Poate începe în momentul trecerii scaunului și poate continua timp de una sau mai multe ore după aceea.

Pentru unii pacienți, durerea ajunge să fie atât de neplăcută încât apare teama de următorul scaun. Din păcate, dacă acest lucru duce la amânarea defecației și la formarea unui scaun mai tare, fisura poate fi traumatizată din nou.

Al doilea simptom frecvent este sângerarea anală, de regulă cu sânge roșu.

Fisură anală sau hemoroizi?

Cele două sunt confundate foarte frecvent deoarece ambele pot produce sângerare.

Există însă o diferență clinică importantă.

În fisura anală, durerea este de obicei simptomul dominant și este strâns legată de defecație.

Hemoroizii interni necomplicați pot sângera, dar în mod obișnuit nu produc aceeași durere intensă. Excepție fac situații precum tromboza hemoroidală externă sau anumite complicații ale hemoroizilor interni.

Prin urmare, „am sânge la scaun, deci am hemoroizi” nu este un diagnostic.

Examinarea medicală este cea care face diferența.

Ce diferență există între fisura anală acută și cea cronică?

Din punct de vedere clinic, limita este de 8 săptămâni.

Cu cât fisura persistă mai mult, cu atât cresc șansele ca în jurul ei să apară modificări structurale cronice care fac vindecarea mai dificilă.

Unde apare de obicei fisura anală?

Majoritatea fisurilor primare apar pe linia mediană posterioară a canalului anal.

Fisurile anterioare sunt mai puțin frecvente, dar pot apărea, în special la femei.

Localizarea este importantă deoarece o fisură aflată lateral, în afara liniei mediane, este considerată atipică și poate ridica suspiciunea unei alte boli.

Când o fisură anală poate ascunde o altă problemă?

Majoritatea fisurilor sunt primare și apar prin traumă locală.

Dar există și fisuri secundare, asociate altor boli.

Printre situațiile descrise în literatură se află boala Crohn, alte boli granulomatoase, anumite infecții și unele afecțiuni maligne.

Suspiciunea crește atunci când fisura este:

laterală, multiplă, recurentă, persistentă, neobișnuit de largă sau profundă ori chiar surprinzător de puțin dureroasă.

Într-o astfel de situație, obiectivul nu mai este doar să tratăm fisura. Trebuie identificată și boala care a produs-o.

Cum se pune diagnosticul?

De cele mai multe ori, povestea pacientului oferă deja un indiciu foarte puternic:

durere provocată de defecație, care persistă după scaun, uneori însoțită de sângerare.

Examinarea poate confirma diagnosticul prin vizualizarea fisurii sau prin identificarea zonei dureroase caracteristice.

Un aspect important este că prima examinare nu trebuie transformată într-un test de rezistență la durere.

Atunci când pacientul are o fisură foarte dureroasă, examinarea digitală completă și anoscopia pot fi amânate până după ameliorarea simptomelor. O examinare blândă și atentă poate fi suficientă inițial.

Este necesară colonoscopia?

Nu orice fisură anală necesită automat colonoscopie doar pentru confirmarea diagnosticului.

Există însă situații în care este necesară o evaluare suplimentară.

Materialul furnizat recomandă evaluarea endoscopică a pacienților cu sângerare rectală; tipul examinării depinde de vârstă și de factorii de risc. De asemenea, o fisură atipică sau suspiciunea de boală Crohn justifică investigații suplimentare și, după caz, evaluare gastroenterologică.

Așadar, prezența unei fisuri nu trebuie să devină automat explicația pentru orice episod de sângerare rectală.

Cum se tratează fisura anală fără operație?

Obiectivul tratamentului nu este doar calmarea durerii.

Trebuie să obținem trei lucruri:

un scaun care să treacă fără să traumatizeze zona, relaxarea sfincterului anal intern și condiții locale favorabile vindecării.

Pentru majoritatea fisurilor acute tipice, tratamentul inițial este medical, nu chirurgical.

Primul pas: un scaun moale, regulat și fără efort

Aceasta poate părea cea mai banală parte a tratamentului, dar este una dintre cele mai importante.

Dacă fisura este traumatizată din nou la fiecare defecație, medicamentele locale lucrează împotriva unei probleme care se repetă zilnic.

Studiile recomandă un aport de aproximativ 20–35 g de fibre pe zi, împreună cu un aport adecvat de lichide. Dacă alimentația nu este suficientă, pot fi utilizate suplimente de fibre, cum este psylliumul. În cazul constipației persistente pot fi necesare și produse pentru înmuierea scaunului sau laxative.

Scopul nu este nici constipația, nici diareea.

Scopul este un scaun regulat, moale și ușor de eliminat.

Ajută băile de șezut?

Da, pot face parte din tratamentul conservator.

Băile de șezut cu apă caldă pot relaxa sfincterul și pot îmbunătăți confortul local.

În materialul furnizat sunt recomandate aproximativ 10–15 minute, de două până la trei ori pe zi. Nu sunt necesare săpunuri, spumante sau alte substanțe adăugate în apă.

De ce sunt folosite creme care relaxează sfincterul?

Aici tratăm mecanismul, nu doar simptomul.

În fisura cronică există frecvent o presiune crescută a sfincterului intern. Dacă reușim să îl relaxăm temporar, scade presiunea locală și se poate îmbunătăți circulația sanguină către fisură.

Printre tratamentele topice descrise se află nifedipina și nitroglicerina.

Nifedipina topică este utilizată pentru reducerea presiunii sfincteriene și este preferată atunci când este disponibilă prepararea magistrală datorită profilului de reacții adverse și interacțiuni.

Nitroglicerina are același obiectiv general: relaxarea sfincterului și creșterea fluxului sanguin local. Poate însă provoca dureri de cap și hipotensiune și poate avea interacțiuni importante cu anumite medicamente, inclusiv cele utilizate pentru disfuncția erectilă (Viagra).

De aceea, tratamentul medicamentos trebuie stabilit individual, nu început după o rețetă găsită online.

În cât timp ar trebui să se vindece?

Tratamentul medical necesită răbdare și consecvență.

Pentru majoritatea fisurilor tipice acute, tratamentul este urmat inițial aproximativ o lună. Dacă simptomele persistă, poate fi continuat încă o lună.

Dacă după aproximativ 8 săptămâni de tratament medical adecvat fisura continuă să fie simptomatică, este necesară reevaluarea cauzei și a strategiei terapeutice.

Cu cât simptomele există de mai mult timp, cu atât șansele tratamentului exclusiv medical tind să scadă.

Când este necesară operația?

Operația este luată în considerare în principal atunci când o fisură tipică nu se vindecă după tratamentul medical adecvat.

Există însă și pacienți cu simptome foarte îndelungate sau cu modificări cronice evidente – fibroză, margini îngroșate, mariscă santinelă – la care tratamentul chirurgical poate fi discutat mai devreme, după evaluarea riscului individual.

Ce este sfincterotomia laterală internă?

Sfincterotomia laterală internă, abreviată frecvent ”LIS”, presupune secționarea controlată a unei porțiuni din sfincterul anal intern.

Poate suna contraintuitiv: problema este o fisură, dar intervenția se adresează unui mușchi.

Motivul devine însă logic dacă ne întoarcem la mecanismul bolii.

Sfincterul intern foarte contractat menține presiunea ridicată și poate împiedica vindecarea. Prin reducerea controlată a tensiunii acestuia, fisura primește condițiile necesare pentru vindecare.

În cazurile atent selectate, LIS este cea mai eficientă metodă chirurgicală descrisă, cu vindecare raportată la peste 95% dintre pacienții fără factori majori de risc pentru incontinență.

Dacă este atât de eficientă, de ce nu facem sfincterotomie tuturor?

Pentru că sfincterul anal are o funcție importantă: participă la continență.

Dacă este secționată prea multă musculatură sau pacientul are deja factori care reduc rezerva funcțională a aparatului sfincterian, poate crește riscul tulburărilor de continență.

De aceea, înaintea operației trebuie evaluate antecedente precum intervenții anorectale anterioare, traumatisme obstetricale, leziuni cunoscute ale sfincterului, scaune diareice cronice sau boală inflamatorie intestinală pentru a stabili gradul de risc pentru incontinență anală postoperatorie

Operația trebuie adaptată pacientului, nu doar fisurii.

Există alternative care nu secționează sfincterul?

Da.

Pentru pacienții la care riscul asupra continenței este mai mare, materialele furnizate descriu alternative precum:

injecția cu toxină botulinică, fisurectomia și lamboul de avansare anală.

Aceste proceduri pot trata fisura fără secționarea sfincterului intern și pot fi utilizate individual sau, în anumite situații, în combinație.

Ce face toxina botulinică?

Toxina botulinică reduce temporar activitatea musculară prin blocarea eliberării acetilcolinei la nivelul terminațiilor nervoase.

Injectată la nivelul sfincterului anal, poate reduce hipertonia musculară și poate permite vindecarea fisurii.

Avantajul este evitarea unei secțiuni permanente a sfincterului. Dezavantajul este că rezultatul poate fi mai puțin durabil, iar recidiva poate apărea.

Ce este fisurectomia?

Fisurectomia presupune îndepărtarea chirurgicală a țesutului cronic modificat din jurul fisurii.

Este utilizată mai ales atunci când există modificări precum fibroză, margini cronice sau mariscă santinelă și poate fi asociată, în funcție de situație, cu alte proceduri.

Ce este lamboul de avansare?

În această procedură, fisura este acoperită cu țesut sănătos mobilizat din vecinătate.

Principalul avantaj este că nu necesită secționarea sfincterului intern, fiind o alternativă importantă pentru pacienții la care protejarea continenței este o prioritate deosebită.

Cum poate fi prevenită apariția sau reapariția unei fisuri?

Cea mai importantă strategie este menținerea unui tranzit intestinal cât mai echilibrat.

Atât constipația, cât și diareea pot traumatiza anodermul.

O alimentație suficient de bogată în fibre, hidratarea adecvată și evitarea efortului excesiv la defecație reduc riscul unui nou episod.

Chiar și după dispariția durerii, menținerea unui scaun moale și regulat rămâne importantă.

Fisura nu are nevoie de „curaj” la următorul scaun. Are nevoie de cât mai puțină traumă.

Mit vs. realitate

„Dacă am sânge la scaun, sigur sunt hemoroizi.”

Nu. Fisura anală poate produce și ea sângerare. Durerea intensă legată de defecație este însă mult mai caracteristică pentru fisură.

„O rană atât de mică nu poate să doară atât de tare.”

Poate. Anodermul este sensibil, iar spasmul sfincterului intern contribuie suplimentar la durere.

„Dacă iau laxative, fisura se vindecă.”

Normalizarea scaunului este o parte importantă a tratamentului, dar o fisură persistentă poate necesita și tratament pentru relaxarea sfincterului.

„Orice fisură necesită operație.”

Nu. Majoritatea fisurilor acute tipice sunt tratate inițial medical.

„Cea mai eficientă operație este automat cea mai bună pentru fiecare pacient.”

Nu. Eficiența trebuie echilibrată cu riscul individual asupra continenței.

Întrebări frecvente despre fisura anală

Fisura anală se poate vindeca singură?

Unele fisuri acute se vindecă prin măsuri conservative, mai ales dacă este eliminată cauza care traumatizează zona. Aproape jumătate dintre pacienții cu fisură acută din datele citate își pot ameliora simptomele prin măsuri generale precum fibrele și băile de șezut.

De ce doare încă ore după ce am avut scaun?

Una dintre explicații este spasmul persistent al sfincterului anal intern. Acesta poate continua după defecație și contribuie atât la durere, cât și la reducerea circulației sanguine locale.

Fisura anală poate provoca sânge roșu?

Da. Sângerarea rectală poate însoți fisura, însă orice sângerare trebuie interpretată în contextul vârstei, simptomelor și factorilor de risc ai pacientului.

Fisura anală este același lucru cu fistula anală?

Nu. Fisura este o ruptură a anodermului. Fistula este un traiect anormal între canalul anorectal și piele și poate produce secreție persistentă sau recurentă.

Când devine fisura cronică?

Simptomele care persistă mai mult de opt săptămâni definesc o fisură cronică.

Pot folosi orice cremă pentru hemoroizi?

Nu. Tratamentul fisurii urmărește un mecanism diferit, iar medicamentele care relaxează sfincterul au indicații, doze, reacții adverse și interacțiuni proprii.

Este operația dureroasă?

Există mai multe tehnici și modalități de control al durerii postoperatorii. Alegerea procedurii depinde de tipul fisurii și de riscul individual asupra continenței.

Fisura poate reapărea după tratament?

Da. Recidiva este posibilă atât după tratament medical, cât și după unele proceduri. Menținerea unui tranzit intestinal echilibrat rămâne importantă și după vindecare.

Bonus pentru studenți și tineri medici

Pentru pacient, informațiile de mai sus sunt suficiente pentru înțelegerea mecanismului și a traseului terapeutic. Din punct de vedere medical, însă, fisura anală este interesantă tocmai pentru că o leziune anatomică foarte mică poate deveni cronică printr-un mecanism funcțional complex. Pentru mai multe informații, te invit pe youtube: http://www.youtube.com/@dr.stefan.chirurgie

Concluzie

Fisura anală este o afecțiune benignă, dar durerea pe care o produce poate avea un impact disproporționat asupra vieții cotidiene.

În formele apărute recent, tratamentul este de cele mai multe ori medical și urmărește să transforme defecația dintr-un nou traumatism într-un proces cât mai blând și să relaxeze sfincterul care întreține cercul durerii.

Atunci când fisura devine cronică sau nu răspunde la tratamentul corect efectuat, chirurgia poate oferi rezultate foarte bune. Alegerea intervenției trebuie însă făcută individual, punând în balanță vindecarea fisurii și protejarea continenței.

Dacă ai întrebări despre fisura anală sau despre alte subiecte de chirurgie, îmi poți scrie în social media, pe website sau la numărul de contact.

Disclaimer

Acest material are scop educațional și nu înlocuiește consultația, examinarea clinică sau recomandarea individuală a unui medic chirurg. Indicația operatorie, alegerea materialului și strategia chirurgicală trebuie stabilite individual.