Cum poate fi redus riscul de eventrație după laparotomie prin alegerea inciziei, suturii, tehnicii small bites și a plasei.

Cum poate fi prevenită eventrația după o operație abdominală?

Hernia incizională, numită și eventrație, apare atunci când peretele abdominal își pierde rezistența la nivelul unei incizii chirurgicale anterioare. Riscul nu este neglijabil: poate apărea la aproximativ unul din cinci pacienți după laparotomie, iar în prezența unor factori de risc poate ajunge până la aproximativ jumătate dintre cazuri. Dehiscența plăgii este mai rară, fiind descrisă la aproximativ 1–3,5 pacienți din 100.

O operație abdominală nu se termină în momentul în care intervenția propriu-zisă a fost finalizată. Închiderea corectă a peretelui abdominal este ea însăși o etapă importantă a operației, iar modul în care este realizată poate influența riscul unor complicații ulterioare, precum dehiscența plăgii sau hernia incizională.

Prevenția nu depinde însă de un singur gest. Contează riscul individual al pacientului, localizarea inciziei, materialul de sutură, modul în care este închis peretele abdominal, cât țesut este prins în fiecare pas al suturii, distanța dintre puncte și raportul dintre lungimea firului utilizat și lungimea plăgii.

În anumite situații cu risc crescut poate fi luată în considerare chiar augmentarea profilactică a peretelui abdominal cu o plasă.

Pe scurt

• Hernia incizională este o complicație importantă după laparotomie și apare mai frecvent la pacienții cu factori de risc.
• Riscul este influențat atât de biologia pacientului, cât și de tehnica chirurgicală.
• Inciziile medioabdominale prezintă un risc mai mare de eventrație decât inciziile transversale.
• Firele lent resorbabile sau neresorbabile sunt asociate cu mai puține hernii incizionale decât firele rapid resorbabile.
• Închiderea în masă — mass closure — are rezultate mai bune decât închiderea separată pe straturi.
• Sutura continuă poate fi preferată deoarece este mai rapidă și mai simplă.
• Pentru închiderea peretelui abdominal, tehnica small bites protejează mai bine țesuturile decât tehnica large bites.
• Un raport dintre lungimea suturii și lungimea plăgii, SWR ≥4:1, este asociat cu reducerea riscului de eventrație.
• Bandajele abdominale compresive sunt larg utilizate, dar beneficiile lor în prevenția eventrației nu sunt demonstrate.
• La pacienții cu risc crescut, augmentarea profilactică cu plasă poate reduce riscul de eventrație, dar poate avea și dezavantaje.

Care este răspunsul scurt?

Hernia incizională nu poate fi prevenită printr-o singură tehnică.

O închidere eficientă a peretelui abdominal presupune combinarea mai multor principii: evaluarea riscului pacientului, alegerea unei incizii potrivite atunci când este posibil, utilizarea materialului de sutură adecvat, protejarea țesuturilor și distribuirea corectă a tensiunii.

Unul dintre cele mai importante concepte este că o sutură nu trebuie doar să „țină plaga închisă”. Ea trebuie să permită țesutului să se vindece în condiții mecanice și biologice cât mai favorabile.

Ce este o eventrație (hernia incizională)?

Hernia incizională sau eventrație este o complicație a unei incizii chirurgicale abdominale.

În mod normal, marginile profunde ale peretelui abdominal trebuie să se vindece și să formeze o cicatrice suficient de rezistentă pentru a suporta presiunea din interiorul abdomenului.

Dacă această vindecare este deficitară, peretele poate deveni progresiv mai slab și se poate forma un defect prin care conținutul abdominal proemină.

Pe înțelesul tuturor: ce este fascia?

Fascia sau aponevroza reprezintă unul dintre principalele straturi de rezistență ale peretelui abdominal.

Pielea este ceea ce vedem la exterior, dar pentru prevenirea unei eventrații este esențială vindecarea stratului profund de rezistență. Dacă acesta se separă sau cicatricea formată este slabă, poate apărea o eventrație.

De ce unii pacienți au un risc mai mare de eventrație?

Printre factorii asociați cu un risc crescut se află:

• înaintarea în vârstă;
• bolile pulmonare;
• infecția plăgii operatorii;
• chirurgia de urgență;
• diabetul;
• cancerul;
• fumatul;
• utilizarea medicamentelor sau suplimentelor pe bază de steroizi;
• malnutriția;
• inciziile medioabdominale.

Un exemplu particular îl reprezintă pacienții operați deschis pentru repararea unui anevrism de aortă abdominală, la care o eventrație este frecventă și este asociată cu modificări ale țesutului conjunctiv.

Ce rol are colagenul în vindecarea peretelui abdominal și prevenția eventrației?

Rezistența țesutului conjunctiv depinde atât de cantitatea de colagen, cât și de raportul dintre două tipuri importante:

• colagenul de tip I – colagen matur, responsabil în mare măsură de rezistența tensională;
• colagenul de tip III – colagen mai imatur, produs în timpul vindecării.

Un raport redus între colagenul de tip I și colagenul de tip III înseamnă predominanța colagenului imatur și este asociat cu o stabilitate mecanică mai redusă a țesutului conjunctiv, vindecare mai slabă și o cicatrice de calitate inferioară.

Ideea esențială
Chirurgul poate realiza o tehnică de închidere corectă, dar calitatea rezultatului depinde și de biologia țesuturilor pacientului. De aceea, prevenția începe prin evaluarea riscului individual.

De ce trebuie evaluat riscul de eventrație înainte de operație?

Consilierea preoperatorie ar trebui să includă evaluarea riscului de:

• eventrație;
• eviscerație;
• recurență a herniei;
• mortalitate.

Această evaluare poate ajuta la optimizarea preoperatorie, la alegerea tehnicii chirurgicale și, atunci când este necesar, la selecția unei plase adecvate.

Printre variabilele cu valoare predictivă pentru eventrație sunt menționate infecția de situs chirurgical, un IMC peste 24,4 kg/m², vindecarea prelungită a plăgii și anumite caracteristici ale țesutului conjunctiv.

Contează locul în care este făcută incizia?

Da.

Incizia medioabdominală prezintă un risc mai mare de eventrație decât inciziile transversale, explicația mecanică fiind tracțiunea laterală exercitată de musculatura abdominală asupra structurilor mediane ale peretelui abdominal.

Din acest motiv, atunci când situația chirurgicală permite, evitarea unei incizii medioabdominale poate contribui la reducerea riscului de hernie postoperatorie. Incizia mediană rămâne însă utilă în anumite situații, inclusiv în urgențe sau atunci când este necesară explorarea întregii cavități abdominale.

Ce fir de sutură este mai potrivit?

Materialele de sutură pot fi comparate după:

• structura lor — monofilament sau multifilament;
• timpul de resorbție — rapid resorbabile, lent resorbabile sau neresorbabile.

Herniile incizionale sunt mai rare atunci când sunt utilizate materiale neresorbabile sau lent resorbabile comparativ cu firele rapid resorbabile.

Explicația este intuitivă: marginile plăgii sunt menținute în contact pentru o perioadă mai lungă, oferind timp pentru formarea unei rețele de colagen mai rezistente.

Există însă și un compromis, fiindcă firele neresorbabile pot avea un risc mai mare de:

• durere cronică la nivelul plăgii;
• formarea unor fistule asociate cu supurație cronică.

Ideea esențială
„Mai rezistent” nu înseamnă automat „mai potrivit”. Materialul trebuie ales ținând cont atât de durata suportului mecanic necesar, cât și de posibilele complicații pe termen lung.

Închiderea în masă sau închiderea pe straturi?

Există două concepte diferite.

Închiderea pe straturi – Layered Closure

Fiecare strat al peretelui abdominal este suturat separat.

Închiderea în masă – Mass Closure

Straturile profunde ale peretelui abdominal sunt incluse într-o singură linie de sutură, cu excepția pielii. Meta-analizele care au comparat cele două metode au arătat că închiderea pe straturi este asociată cu o rată mai mare de:

• eventrație;
• dehiscență a plăgii.

Închiderea în masă este, prin urmare, metoda preferată în rezultatele științifice, fiind asociată cu mai puține complicații parietale postoperatorii.

Sutura continuă sau puncte separate?

În sutura continuă, un singur fir parcurge întreaga incizie și este ancorat la început și la final.

În sutura întreruptă, fiecare punct este realizat și legat individual.

Într-un studiu multicentric randomizat nu au existat diferențe semnificative privind dehiscența plăgii. Incidența herniei incizionale a fost însă mai mică în cazul suturii continue cu nylon — 10,3% — comparativ cu sutura continuă cu polyglactin 910 — 20,6%.

Sutura continuă prezintă și avantaje practice: este mai rapidă și mai simplu de realizat, dar simplul fapt că sutura este continuă nu este suficient, ci contează foarte mult cum sunt efectuate fiecare dintre trecerile firului prin fascie.

Small bites sau large bites: de ce câțiva milimetri pot conta în prevenția unei eventrații?

În tehnica large bites, aproximativ 10 mm de țesut sunt incluși în fiecare trecere, iar pașii suturii sunt la aproximativ 10 mm.

În tehnica small bites, sunt incluși aproximativ 5–8 mm de țesut, iar distanța dintre pași este sub 5 mm.

La prima vedere, ar putea părea că o mușcătură mai mare de țesut ar trebui să producă o sutură mai puternică, dar rezultatele indică contrariul, consecința tensiunii mai mari în sutură prin tehnica large bites fiind:

• împiedicare sintezei colagenului;
• reducerea rezistenței tensionale a plăgii;
• creșterea riscului de necroză;
• creșterea riscului de infecție.

În tehnica small bites, rezistența tensională a plăgii este mai mare, iar riscul de hernie incizională și infecție a plăgii este mai redus.

De ce small bites poate proteja mai bine țesutul de o eventrație?

Efectul pozitiv este legat de protejarea țesuturilor care contribuie la vascularizația aponevrozei: mușchiul și grăsimea.

În small bites, mușchiul și grăsimea nu sunt incluse excesiv în sutură. În schimb, în tehnica large bites, prinderea mușchiului și a grăsimii împreună cu aponevroza poate favoriza compresia țesuturilor moi și ischemia.

Aceasta poate fi urmată de:

• separarea marginilor aponevrozei;
• apariția unor defecte în zonele prin care firul traversează fascia;
• devitalizare tisulară;
• infecție.

Trialul clinic randomizat STITCH a arătat superioritatea tehnicii small bites în prevenția herniilor incizionale, chiar dacă închiderea durează aproximativ 4–5 minute mai mult.

Ideea esențială
Închiderea peretelui abdominal nu trebuie să urmărească doar o sutură aparent „strânsă”. O sutură bună trebuie să respecte vascularizația și biologia țesutului pe care încearcă să îl vindece.

Ce este raportul dintre lungimea suturii și lungimea plăgii – SWR?

SWR vine de la raportul dintre lungimea firului de sutură utilizat / lungimea plăgii suturate. Acest raport este influențat de cât țesut este prins în fiecare trecere și de distanța dintre pașii suturii.

Prin aplicarea corectă a tehnicii small bites se poate obține un raport SWR ≥4:1. Aceasta înseamnă că pentru fiecare centimetru de plagă sunt utilizați cel puțin patru centimetri de fir de sutură.

Un raport de minimum 4:1 a fost asociat cu minimizarea riscului de hernie incizională. În schimb, un raport sub 4:1 a fost asociat cu un risc de aproximativ trei ori mai mare de apariție a herniei incizionale.

Pe înțelesul tuturor

Mai mult fir nu înseamnă pur și simplu o sutură „mai lungă”, ci înseamnă realizarea unor pași numeroși și apropiați, care distribuie tensiunea de-a lungul plăgii.

Este diferența dintre a concentra forța în câteva puncte și a o distribui pe o suprafață mai mare.

Cum poate fi verificat raportul SWR?

O metodă practică este utilizarea unei rigle sterile care să măsoare:

1. lungimea plăgii;
2. lungimea inițială a firului;
3. lungimea firului rămas după sutură.

Diferența dintre lungimea inițială și cea restantă arată cât fir a fost utilizat.

Pentru atingerea raportului dorit sunt necesare numeroase treceri ale firului la intervale scurte. Distanța dintre suturi nu ar trebui să fie mai mare decât distanța dintre marginea fasciei și punctul prin care firul traversează fascia.

Ajută bandajele abdominale la prevenirea eventrației?

Bandajele abdominale compresive sunt încă larg utilizate, iar folosirea lor depinde mult de preferința și practica chirurgului.

Ideea teoretică este simplă și pornește de la ipoteza că presiunea externă aplicată pe abdomen ar putea:

• reduce formarea unui serom;
• contracara forțele musculare care tind să separe marginile fasciei;
• reduce riscul de dehiscență.

Dar beneficiile lor sunt disputate și nu sunt clar demonstrate.

Pe înțelesul tuturor: ce este seromul?

Seromul este o acumulare de lichid într-un spațiu creat în urma unei intervenții chirurgicale.

În plus, există câteva probleme practice ale compresiei abdominale.

Este improbabil ca o presiune aplicată din exterior să anuleze complet forțele generate din interior de musculatura abdominală.

Bandajul poate comprima peretele abdominal între presiunea externă și presiunea intraabdominală, iar disconfortul îi poate determina pe unii pacienți să renunțe la utilizarea lui.

De asemenea, reducerea elasticității abdominale și a volumului toracic poate limita expansiunea pulmonară și poate crește riscul de atelectazie și pneumonie.

Ideea esențială
Un bandaj abdominal nu poate compensa o tehnică necorespunzătoare de închidere a peretelui abdominal.

Poate fi montată preventiv o plasă de eventrație?

Da, în anumite situații cu risc crescut poate fi utilizată augmentarea primară cu plasă, care presupune fixarea unei plase în timpul operației cu scopul de a reduce ulterior riscul de hernie incizională.

Printre pacienții cu risc crescut se află cei cu:

• anevrism de aortă abdominală;
• obezitate;
• malignitate.

Plasa poate fi amplasată în diferite poziții:

• onlay;
• sublay;
• preperitoneal;
• intraperitoneal.

*Tehnica inlay, în care plasa funcționează ca o punte între marginile defectului, nu este recomandată în acest context din cauza riscului crescut de hernie.

La pacienții cu risc crescut, augmentarea profilactică cu plasă a redus semnificativ riscul de hernie incizională, cu prețul unor posibile complicații, precum creșterea riscului de serom și de durere cronică postoperatorie. Totuși, seroamele sterile și drenate sunt descrise ca fiind nesemnificative clinic.

Mituri și adevăruri despre prevenția eventrației

Mit: „Dacă sutura este foarte strânsă, peretele abdominal se va vindeca mai bine.”

Adevăr: Tensiunea excesivă poate compromite vascularizația țesuturilor, poate reduce sinteza colagenului și poate favoriza necroza și infecția.

Mit: „Cu cât prind mai mult țesut în sutură, cu atât închiderea este mai rezistentă.”

Adevăr: Tehnica small bites, cu treceri mai mici și mai apropiate, este asociată cu rezultate mai bune decât large bites.

Mit: „Important este doar ce fir folosim.”

Adevăr: Materialul firului este doar una dintre variabile. Contează și tehnica, lungimea firului folosit, distanța dintre pași și cantitatea de țesut prinsă.

Mit: „Bandajul abdominal împiedică peretele să se desfacă.”

Adevăr: Beneficiul bandajelor în prevenția herniei incizionale nu este demonstrat, iar presiunea externă nu poate elimina pur și simplu forțele interne exercitate asupra peretelui abdominal.

Mit: „Plasa trebuie folosită doar după ce apare o eventrație.”

Adevăr: În anumite categorii de pacienți cu risc crescut, plasa poate fi utilizată profilactic pentru reducerea riscului de hernie incizională.

Mit: „Există o singură tehnică de închidere potrivită pentru toți pacienții.”

Adevăr: Riscul și contextul operator diferă, iar tehnica trebuie adaptată pacientului.

Întrebări frecvente

1. Cât de frecventă este eventrația după o operație abdominală?

Poate apărea la aproximativ unul din cinci pacienți după laparotomie, iar în prezența factorilor de risc frecvența poate fi considerabil mai mare.

2. Fumatul crește riscul de eventrație?

Fumatul este inclus printre factorii de risc asociați cu apariția herniei incizionale.

3. Diabetul poate influența vindecarea peretelui abdominal?

Da. Diabetul este unul dintre factorii de risc menționați pentru complicațiile parietale după laparotomie.

4. Ce înseamnă tehnica small bites?

Este o metodă de închidere în care sunt realizate treceri mai mici prin fascie — aproximativ 5–8 mm — și mai apropiate între ele, la mai puțin de 5 mm.

5. De ce nu este mai bună tehnica large bites?

Prinderea unei cantități mai mari de țesut poate produce tensiune și compresie mai mari, afectând vascularizația și vindecarea.

6. Ce înseamnă raportul 4:1 al suturii?

Înseamnă că lungimea firului utilizat este de cel puțin patru ori mai mare decât lungimea plăgii care trebuie închisă.

7. Un brâu abdominal previne eventrația?

Beneficiile bandajelor compresive abdominale pentru prevenirea herniei incizionale sunt disputate și nu sunt demonstrate în datele prezentate.

8. Se poate pune plasă înainte să apară eventrația?

În anumite situații cu risc crescut poate fi utilizată augmentarea profilactică cu plasă pentru reducerea riscului ulterior de hernie incizională.

9. Plasa profilactică are și riscuri?

Da. Printre problemele menționate se află seromul și durerea cronică postoperatorie.

10. Care este cea mai bună tehnică de închidere a abdomenului?

Nu există o tehnică ce trebuie aplicată mecanic tuturor pacienților. Principiile eficiente trebuie integrate în funcție de riscul pacientului, tipul intervenției și caracteristicile țesuturilor.

Concluzie

Închiderea peretelui abdominal poate părea ultima etapă a unei operații, dar din punctul de vedere al pacientului poate influența rezultatul pentru mult timp după ce intervenția s-a încheiat.

Prevenția eventrației începe prin recunoașterea riscului individual și continuă cu fiecare detaliu al închiderii: incizia aleasă, firul utilizat, modul în care acesta trece prin fascie, distanța dintre pași și tensiunea distribuită asupra țesuturilor.

Principiile prezentate favorizează închiderea în masă, sutura continuă, firele cu suport mecanic suficient de îndelungat, tehnica small bites și obținerea unui raport sutură/plagă de cel puțin 4:1.

În cazul pacienților cu risc crescut, augmentarea profilactică cu plasă poate reprezenta o strategie suplimentară, dar beneficiile trebuie puse în balanță cu posibilele complicații.

În final, principiul cel mai important rămâne simplu: tehnica pe care chirurgul o stăpânește trebuie adaptată pacientului, nu pacientul adaptat unei tehnici folosite din obișnuință.

Dacă ai întrebări despre hidradenita supurativă, despre tratamentul ei medical sau despre posibilitățile chirurgicale, îmi poți scrie prin social media, pe website sau folosind numărul de contact.

Bibliografie

Jairam, A., van Ramshorst, G., Lange, J., 2016. Wound closure and postoperative hernia prevention strategies, in: Hernia Surgery: Current Principles. pp. 41–52.

Disclaimer

Acest material are scop educațional și nu înlocuiește consultația, examinarea clinică sau recomandarea individuală a unui medic chirurg. Indicația operatorie, alegerea materialului și strategia chirurgicală trebuie stabilite individual.